Директору ЧДОУ ДОЦ «СОГЛАСИЕ»

Галеевой М.Т.
От гр.
_____________________________
«_____» ____________ 202__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка в ЧДОУ ДОЦ «Согласие»
ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ
Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)
Дата рождения
Реквизиты свидетельства о рождении
ребенка
Адрес места жительства ребенка (места
пребывания,
места
фактического
проживания)
ИНФОРМАЦИЯ О РОДИТЕЛЯХ (законных представителях)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии)
родителей
(законных
представителей) ребенка
Реквизиты документа, удостоверяющего
Паспорт: сер. ____________ № _________________
личность
родителя
(законного
выдан __________________________________________
представителя) ребенка
________________________________________________

Дата выдачи ________________ г.
Реквизиты документа, подтверждающего
установление опеки (при наличии)

Серия _____________________ номер ________________________
Кем выдано _____________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Дата выдачи _____________________________________________

Адрес электронной почты, номер телефона
(при
наличии)
родителей
(законных
представителей) ребенка

Отец:
Тел.
e-mail
Мать:
Тел.
e-mail

Язык, выбранный в качестве языка
образования. родного языка из числа языков
РФ, в том числе русского языка как родного
языка
Потребность в обучении ребенка по
адаптированной образовательной программе
дошкольного образования и (или) в создании
специальных условий для организации
обучения и воспитания ребенка-инвалида в
соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида (при наличии)
Направленность дошкольной группы
Необходимый режим пребывания ребенка
Желаемая дата приема на обучение
Наличие права на специальные меры
поддержки (гарантии) отдельных категорий
граждан и их семей (при необходимости).

Да/нет

ЗАЯВИТЕЛЬ _______________________/ ___________________